Semana Académica 2009

Desde el Martes 22 al Viernes 25 de setiembre y, con motivo de la conmemoración del 56 aniversario del Hospital de Clínicas se realizaró una exposición de Posters, presentando los avances en aspectos asistenciales, docentes, investigación y extensión, creados por cada uno de los Servicios que conforman el Hospital. El Departamente de Emergencia también presentó el suyo, en donde se plantearon tres preguntas de características didácticas dirigidas tanto al público en general como a los funcionarios del servicio.

Aquí les ofrecemos las respuestas a las preguntas que se plantearon en la cartelera.

Ejercicio 1

¿Por cuál de estos motivos usted debería ser asistido en un Departamento de Emergencia?

1. Dolor torácico y falta de aire
2. Dolor de garganta y ganglios en el cuello
3. Repetición de recetas
4. Dolor abdominal de 12hs de evolución
5. Curación de postoperatorio efectuado en otro servicio
6. Accidentado de tránsito
7. Diabético con fiebre

El motivo de ésta pregunta tiene como fin explicitar en cierta forma, la función asistencial de un Departamento de Emergencia. Aunque parezca de Perogrullo, resulta muchas veces en una nebulosa el distinguir dónde está el mejor recurso para cada tipo de problema.

Como contrapartida, muchas de estas situaciones, generarán la necesidad de deducir que los sistemas de salud, deberían tener respuestas para aquellos casos que no corresponden al departamento de emergencia, y que sabemos, no son siempre de fácil acceso para la población, por lo que invariablemente terminan recurriendo a puerta.

La respuesta a la proposición 1, es indudablemente una situación para la emergencia; cualquiera sea la edad del paciente. El abordaje de estos pacientes, implica distinguir aquellos dolores torácicos que revisten gravedad de aquellos que no. El agregado de la falta de aire hace de antemano, la supuesta presencia de un trastorno ventilatorio o respiratorio, que debe poner en alerta al técnico en salud (médico o enfermero), la posibilidad de un cuadro grave en ciernes (a pesar de que después no se logre confirmar).

Cardiovascular	Isquémico	Angina e Infarto del miocardio(IMA) Espasmo coronario Hipertensión pulmonar o sistémica grave Insuficiencia aórtica Anemia e hipoxias graves
Cardiovascular	No isquémico	Disección aórtica Pericarditis Prolapso mitral Rotura de cuerdas tendinosas Aneurisma del seno de Valsalva Cardiomiopatía hipertrófica
No cardiovascular	Pleuropulmonar	TEP Neumotórax Neumonías Pleuresías Neumomediastino
	Gastrointestinal	Espasmo esofágico Hernia hiatal Rotura esofágica Ulcera péptica Colescistopatía
	Neuromusculo esquelético	Costocondritis Herpes zoster Fracturas costales Espóndil artrosis cervical
	Psicógeno	Depresión Ansiedad e hiperventilación Simulación Ataque de pánico

Como muestra el cuadro de arriba, existen causas benignas y preocupantes de dolor torácico (a parte de los dolores de origen coronario), por lo que el médico deberá estar atento y detectar aquellos dolores que pueden comprometer la vida.

Con respecto a la 2ª situación (dolor de garganta y ganglios en el cuello), pareciera de antemano que sería una de las situaciones que tipicamente no debiera llegar a un Departamento de Emergencia en principio (salvo aquellos rarísimos casos en que una faringitis puede determinar una endotoxinemia grave, que puede complicar la vida del paciente). Estos pacientes debería ser vistos en policlinica.

El punto 3 nos parece que se enmarca en la necesidad de no solo no concurrir a Emergencia, si no que además debería concurrirse a la consulta de su médico tratante, que es quien hace la indicación médica, controla a su enfermo, cambia la medicación, la dosis o retira la indicación si así lo considera; y además es el responsable total del seguimiento de la supuesta enfermedad o disturbio. Esta situación, bastante frecuente, exigirá una adecuada explicación por parte del médico o Licenciado en Enfermería, de lo que se mencionó anteriormente

El punto 4, el dolor abdominal de 12 horas de evolución, presupone de una intensidad importante, y que puede encerrar planteos de posibles etiologías, que en algún caso pueden llegar a ser graves. La edad del paciente es importante. Es así, que en un paciente joven, el hecho de permanecer con dolor, fundamentalmente si éste se localiza en fosa ilíaca derecha, obligatoriamente hará pensar (y por supuesto descartar) una apendicitis aguda. En mujeres mayores de 40 años, y fundamentalmente con un biotipo pícnico y si es multípara, mucho más, se sospechará los cuadros biliares. En el adulto mayor, los cuadros vasculares, se sumará a los anteriores, así como las máscaras abdominales de cuadros médicos (cardiopatía isquémica por ejemplo).

5. La emergencia no es un lugar adecuado para curaciones, máxime cuando es un área que no está equipada para eso, y por otra parte, es de orden que el equipo asistencial que interviene a un paciente, sea el encargado de continuar la evolución de ese caso.

En el caso del 6º punto, el politraumatizado es asistido en el lugar del accidente en primer lugar; y luego en la puerta de un hospital dónde se hará una nueva evaluación y se decida si deberá quedar en el área o por el contrario deberá continuar el tratamiento en block quirúrgico.

En la última opción, la 7, por supuesto, será variable de acuerdo al estado general global del enfermo, el terreno, los controles que pueda tener; la posibilidad de que exista por intermedio de un médico de cabecera, la posibilidad de un adecuado control. Por el contrario, el compromiso de conciencia, la intolerancia digestiva, el descontro metabólico importante o mismo la posibilidad de un compromiso sistémico muy importante, es aconsejable que se realice la consulta a un Departamento de Emergencia.

Ejercicio 2

¿Cuál sería el orden en el cual usted cree se debiera asistir a los siguientes pacientes? (Pacientes que están ordenados según hora de llegada a Puerta):

1.(08.02) Mujer de 32 años con dolor de garganta, fiebre de 39º5 C.

2.(08.02) Hombre 17 años, crisis asmática, 28 respiraciones por minuto.

3.(08.04) Mujer de 45 años, mareada y Presión arterial de 90/ 50 mm de Hg, pulso 96 cpm.

4.(08.05) Mujer de 32 años, embarazada de 32 semanas, con contracciones desde hace 1 semana.

5.(08.05) Hombre de 78 años con traumatismo de pierna izquierda, de 3 días, dolor que no le impide la marcha.

Elija la Respuesta correcta:

A.3, 4, 2, 5 y 1.

B.5, 3, 4, 1 y 2.

C.1, 2, 3, 4 y 5.

D.2, 3, 4, 1 y 5.

El presente ejercicio, es un sistema de clasificación por prioridades, pero más simple, y donde el principal parámetro utilizado es el sentido común. Este triage, no es exactamente igual al que utilizamos en nuestra puerta, pero tiene mucho de común.
Si analizamos uno a uno las opciones presentadas, saldrá la solución en forma clara.

La paciente 1, mujer de 32 años con odinofagia y fiebre, pareciera no estar nada grave (la fiebre no es un síntoma de enfermedad). Por lo tanto si hablamos de “Prioridad asistencial”, es de baja prioridad (con respecto a otras situaciones).

El paciente Nº 2, un joven de 17 años con una crisis asmática, con una polipnea de 28 respiraciones por minuto. El asma es una enfermedad grave, mortal en potencia; con trabajo respiratorio. Esto determina una alta prioridad asistencial.

El caso Nº 3, se trata de una mujer de 45 años, “mareada”, pero con valores hemodinámicos normales de presión arterial y frecuencia cardíaca. Su prioridad es intermedia con respecto a las anteriores, dado que su malestar si bien no corresponde a una alteración a priori del aparato cardiovascular, pero ameritará nuevas valoraciones.

En lo que refiere al caso Nº 4, la embarazada con contracciones, desde hace 1 semana, y cursando 32 semanas de embarazo. No presenta dolor, no tiene sangrado. Impresiona que lo que se requiere en este caso es un simple control y probablemente una intervención profesional para continentar y calmar a la paciente. Quizás éste sea el caso clínico de menor prioridad como patología en sí, pero el hecho de estar embarazada condicione adelantar la consulta por las razones antedichas.

Finalmente, en el último caso, se trata de un hombre mayor, con un traumatismo de miembro inferior izquierdo evolucionado, con dolor y pero sin impotencia funcional. No aparecen elementos de gravedad aunque si requiera una radiografía e inclusive una consulta con traumatólogo.

En base al análisis efectuado, la opción correcta sería la D, o sea, tratar al asmático en primera instancia, seguido por mujer que se siente mareada. En tercer lugar la embarazada con “contracciones” para finalizar con la paciente con fiebre o mejor, el paciente con dolor si este fuera de una intensidad importante.

Como corolario a ésta pregunta, es obvio que el orden de llegada a sido perimido como ordenamiento, pasando a ser el síntoma guía aunado a variables de control (respiración, pulso y presión arterial; y también dolor).

Ejercicio 3

Ingresa un paciente de 62 años confuso, ventilando espontáneamente al aire, 30 respiraciones por minuto, estertores gruesos y finos húmedos diseminados, taquicardia de 130 cpm, pulso filiforme, presión arterial de 60 mm de Hg, obnubilado, pupilas midriáticas y simétricas, no asimetrías motoras, cutáneo-plantar en flexión bilateral. Temperatura central de 39º5 C. Ingresado al área de emergencia, la primera medida terapéutica más adecuada sería:

1. Colocar un suero fisiológico en infusión rápida.
2. Goteo inmediato de Noradrenalina.
3. Sin demora en ninguna medida, trasladarlo a CTI.
4. Intubación orotraqueal y ventilación asistida.
5. Descender la temperatura.

En esta pregunta, aparecen 5 respuestas que en realidad todas pueden llegar a ser correctas, pero lo que es más correcto es saber aplicarlas en el orden adecuado. El esquema a utilizar es el orden A, B, C y D.

A-Vía aérea.

B-Ventilación.

C-Circulación.

D-Déficit neurológico.

Este es el orden de análisis de las patologías, y es el orden cuya afectación determina la muerte de los pacientes en tiempos sucesivos; y también es el orden que hay que actuar, o sea mejorar la vía aérea, luego la ventilación, la hemodinámica y finalmente la reanimación neurológico.

En este caso, el asegurar la vía aérea y una buena ventilación, es la primera medida a realizar. La mejor de la oxemia y la saturación de oxígeno, mejora la oxigenación de los tejidos y por lo tanto del aparato cardiovascular y neurológico.
Por supuesto que probablemente se requiera, en la reanimación del shock, agregar infusión de volumen y luego el uso de inotrópicos. Concomitantemente el descenso de la temperatura también resulta importante aunque en menor medida que las anteriores.

El traslado a CTI, es otra medida, pero quizás luego de iniciar las medidas terapéuticas de resucitación del shock.
Es así que tomamos tres aspectos diferenciales a través de estos ejercicios, que pintan en cierta forma la misión y funcionamiento de nuestro Departamento de Emergencia.